Hemofiltracja i dializa otrzewnowa w ostrym niewydolności nerek związanym z zakażeniem

Badanie Phu et al. (Wydanie 19 września) wykazało, że dializa otrzewnowa jest związana z gorszym wynikiem niż hemofiltracja w leczeniu ostrej niewydolności nerek związanej z infekcją. Uważamy, że pewne czynniki, oprócz tego, o czym mówił Daugirdas w towarzyszącym komentarzu redakcyjnym2, mogą stanowić przyczynę gorszego wyniku.
Bardzo krótki czas przebywania – pół godziny – może wyjaśniać niski klirens, prowadząc do wyższych poziomów kreatyniny i wolniejszej korekcji kwasicy, i może tłumaczyć znacznie gorszy wynik u pacjentów poddanych dializie otrzewnowej. Objętość stosowanego dializatu mogła być wysoka dla ogólnie małych pacjentów w badaniu, prawdopodobnie prowadząc do rozdęcia brzucha i powodując problemy z wentylacją i wymianą gazu. Zastosowanie sztywnych cewników i dużej objętości dializatu może również pozwolić na wyciek, co z kolei może zwiększyć ryzyko zapalenia otrzewnej. Szybkość występowania zapalenia otrzewnej z ujemnym poziomem kultury była bardzo wysoka (podczas gdy zwykle wynosi poniżej 20 procent), co mogło doprowadzić do leczenia niedostatecznego. Należy zauważyć, że dializat był mętny tylko w niewielkiej części przypadków. Może to być spowodowane tym, że czas przebywania był zbyt krótki, aby zmętnienie mogło się rozwinąć w płynie. Obecne wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa Dializy Otrzewnowej zalecają, aby w niejednoznacznych przypadkach przeprowadzić drugą wymianę z czasem przebywania wynoszącym dwie godziny.3
Wszystkie te czynniki należy rozważyć, zanim dializa otrzewnowa zostanie uznana za nieodpowiednią w przypadku niewydolności nerek związanej z infekcją. Udane zastosowanie tej techniki w podobnej sytuacji zostało ostatnio odnotowane
Panduranga S. Rao, MD, DNB
Kulwant Singh Modi, MD
Medical College of Ohio, Toledo, OH 43614
[email protected] edu
4 Referencje1. Phu NH, Hien TT, Mai NTH, i in. Hemofiltracja i dializa otrzewnowa w ostrej niewydolności nerek związanej z infekcjami w Wietnamie. N Engl J Med 2002; 347: 895-902
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Daugirdas JT. Dializa otrzewnowa w ostrej niewydolności nerek – dlaczego zły wynik. N Engl J Med 2002; 347: 933-935
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Keane WF, Bailie GR, Boeschoten E, i in. Zalecenia dotyczące leczenia otrzewnej dorosłych związane z dializą otrzewnową: aktualizacja z 2000 r. Perit Dial Int 2000; 20: 396-411 [Erratum, Perit Dial Int 2000; 20: 828-9.]
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, i in. Czy dializa otrzewnowa jest odpowiednia dla hiperatabolicznej ostrej niewydolności nerek w krajach rozwijających się. Kidney Int 2002; 61: 747-757
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Phu i in. pokazują, że ciągła hemofiltracja z 25 litrami płynu zastępczego na bazie mleczanu na 24 godziny jest lepsza niż dializa otrzewnowa z 70 litrami płynu na bazie octanu na okres 24 godzin (z 30 minutowym czasem przebywania) w odniesieniu do klirensu substancji rozpuszczonej i korekcji kwasowości. Nawet biorąc pod uwagę różnicę między randomizowanymi grupami w klirensie substancji rozpuszczonych, różnica między grupami przeżycia nie może być z pewnością przypisana przypisanej metodzie dializy.
Wyzwaniem w badaniach nad ostrą niewydolnością nerek była rekrutacja wystarczającej liczby pacjentów w randomizowanych grupach w celu zapobiegania zaburzeniom równowagi u ważnych klinicznych czynników prognostycznych przeżycia Z wcześniejszych, większych badań wynika, że odpowiednie protokoły randomizacji nie doprowadziły do powstania zrównoważonych grup w odniesieniu do głównych zmiennych, takich jak wynik ostrej fizjologii i chronicznej oceny zdrowia, 1-3 płeć, 2 wiek, obecność lub brak sepsy, 3,4 i stopień niewydolności narządu.2 Pomimo analizy wielu zmiennych w tych badaniach, niepowodzenie randomizacji w odniesieniu do ważnych zmiennych rodzi pytanie o resztkowe zakłócenia spowodowane przez nieznane lub nieznane, ale istotne klinicznie zmienne. Korekta dotycząca choroby podstawowej i żółtaczki może nie kontrolować w odpowiedni sposób ważnych zmiennych klinicznych; szczegóły współistniejących stanów, nasilenia choroby i innych aktywnych interwencji nie zostały uchwycone przez Phu et al.
Do chwili obecnej randomizowane badania z udziałem pacjentów z ostrą niewydolnością nerek zostały niedostatecznie wykorzystane do oceny wyników przeżycia. To badanie, wraz z poprzednimi badaniami, może dostarczyć wglądu w ocenę tego wyniku dla przyszłych prób.
Liam F. Casserly, MB
Boston University Medical Center, Boston, MA 02118
[email protected] edu
4 Referencje1. Jorres A, Gahl GM, Dobis C, i in. Biokompatybilność i śmiertelność hemodializy u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek dializowanych: prospektywne randomizowane badanie wieloośrodkowe. Lancet 1999; 354: 1337-1341
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, i in. Randomizowane badanie kliniczne ciągłej versus przerywanej dializy w ostrej niewydolności nerek. Kidney Int 2001; 60: 1154-1163
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ronco C, Bellomo R, Homel P. i in. Wpływ różnych dawek w ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej na wyniki ostrej niewydolności nerek: prospektywne badanie z randomizacją. Lancet 2000; 356: 26-30
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Codzienna hemodializa i wynik ostrej niewydolności nerek. N Engl J Med 2002; 346: 305-310
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wniosek wyciągnięty przez Phu et al. – że metoda leczenia nerkozastępczego uwzględnia zaobserwowaną różnicę w śmiertelności wśród pacjentów z niewydolnością nerek związaną z zakażeniem – jest myląca. Bezpośrednią przyczyną zgonu u 41 procent pacjentów był wstrząs hemodynamiczny, stan, którego nie można bezpośrednio przypisać niewydolności nerek. Zamiast tego dysfunkcja nerek u tych pacjentów była prawdopodobnie inicjowana przez zmniejszenie perfuzji nerek (azotemia przednerkowa) w następstwie przytłaczającego zakażenia. Dane kliniczne odnoszące się do wielkości przyczyn przednerkowych, takich jak stan hemodynamiczny w linii podstawowej lub wartości laboratoryjne, takie jak stosunek mocznik-azot-kreatynina w osoczu lub wskaźnik niewydolności nerek1,2, niestety nie są dostarczane. Szybkość przeżycia poprawiłaby się dzięki lepszej kontroli pierwotnej choroby poprzez terminową terapię antybiotykową, w połączeniu z odpowiednim wsparciem hemodynamicznym, a nie w wyniku zastosowania wybranej metody leczenia nerkozastępczego.
Oren Fruchter, MD
National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892-1583
[email protected] nih.gov
2 Referencje1. Brady HR, Brenner BM, Clarkson MR, Lieberthal W Ostra niewydolność nerek. W: Brenner BM, wyd. Brenner & Rector to nerka. 6 ed. Vol. 2. Filadelfia
[przypisy: przychodnia vitamed, ile kosztuje badanie lekarskie do pracy, refundacja aparatów słuchowych ]
[więcej w: usuwanie laserowe owłosienia cena, ektopia komorowa, olej śliwkowy ]