Przypadek 29-2002: Zespół antyfosfolipidowy-przeciwciało

Powiedziano nam w sprawie 29-2002 (wydanie 19 września) 1, że mocz pacjenta zawierał 15-20 czerwonych krwinek na pole dużej mocy i 100 mg białka na decylitr, ale nie miał zapalenia nerek, ale biopsja nerki była nie przeprowadzono przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego. Rozpoznano układowy toczeń rumieniowaty, ale odrzucono go, ponieważ między innymi nie było zapalenia nerek.
Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego nie zostało postawione, ponieważ tylko dwa lub trzy kryteria rozpoznania były obecne, 2 w zależności od tego, czy pacjent cierpi na zapalenie stawów, czy też nie, linia rozumowania, która ignoruje oczywistą chorobę nerek pacjenta. W przypadku braku biopsji nerek, patogeneza choroby nerek nie jest znana na pewno, ale biorąc pod uwagę obecność niedoboru potencji i przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał anty-SM, można silnie podejrzewać zapalenie nerek za pośrednictwem kompleksu immunologicznego. Kryteria American College of Rheumatology dla rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego zostały ustalone w celu identyfikacji pacjentów w badaniach klinicznych , a nie w celu postawienia diagnozy klinicznej, tak jak w tym przypadku.
Ten chłopiec nie był leczony z powodu prawdopodobnego ogólnoustrojowego tocznia rumieniowatego iz pewnością nie był leczony tak agresywnie, jak byłby odpowiedni, gdyby miał aktywne toczniowe zapalenie nerek, w przeciwieństwie do czystej nefropatii krzepnięcia, dla której odpowiednie byłoby leczenie warfaryną. Rok później, podczas przyjmowania warfaryny, ten 18-latek nadal ma chroniczny mikrokosmiczny krwiomocz i białkomocz pochodzenia nie będącego nefrotycznym . Jak dotąd jego czynność nerek jest prawidłowa. Należy wykonać biopsję nerek, aby pomóc w ustaleniu najdokładniejszej diagnozy, a tym samym najlepszego sposobu leczenia jego skomplikowanej choroby.
Harvey E. Golden, MD
Rush Medical College, Chicago, IL 60612
[email protected] net
2 Referencje1. Akta sprawy szpitala ogólnego Massachusetts (sprawa 29-2002). N Engl J Med 2002; 347: 921-928
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, i in. W 1982 r. Zmieniono kryteria klasyfikacji tocznia rumieniowatego układowego. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dyskutant i koledzy odpowiadają: Pacjent prezentowany w wstrząsie kardiogennym i wymagał awaryjnej wymiany zastawki mitralnej. Biopsja nerki nie była wskazana w tej naglącej sytuacji klinicznej, na podstawie pojedynczej próbki moczu zawierającej białko i krwinki czerwone.
W ciągu następnych 12 miesięcy powtarzające się badania moczu wykazały brak krwiomoczu o niskim lub bardzo niskim poziomie (1 lub 2 krwinki czerwone w polu dużej mocy). Osad nie zawierał krwinek czerwonych ani innych odlewów. Wystąpiło minimalne białkomocz, ze stosunkiem białka moczu punktowego do kreatyniny w zakresie od 0,15 do 0,16. Poziom kreatyniny w surowicy był prawidłowy i stabilny w dawce 0,8 mg na decylitr. Pacjent nie był nadciśnieniem. W tych okolicznościach prawdopodobieństwo znalezienia zapalenia nerek tocznia było uważane za niskie. Ryzyko związane z biopsją nerkową w ustalaniu stałego zapotrzebowania na antykoagulację wydaje się przewyższać potencjalne korzyści, naszym zdaniem.
W czasie ostatniej oceny pacjent cierpiał na zapalenie stawów, przeciwciała antyfosfolipidowe i przeciwciała przeciwjądrowe Nie miał zaburzeń hematologicznych, zaburzeń neurologicznych ani serositis. Nie mieliśmy klinicznych dowodów na chorobę immunologiczną, która uzasadniała agresywne leczenie. Stosowalibyśmy agresywną immunosupresyjną terapię w przypadku zapalenia nerek klasy IV lub V, objawowej choroby neurologicznej lub zapalenia naczyń. Zapalenie stawów u pacjenta było leczone celekoksybem, a następnie prednizonem w dawce 5 mg na dobę. Planowaliśmy monitorować jego stan nerek w odstępach od trzech do sześciu miesięcy. Później przeniósł się i nie wrócił na spotkania kontrolne pomimo prób skontaktowania się z nim.
David Steele, MD
John A. Mills, MD
Jonathan Kay, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Odniesienie1. Zimmerman R, Radhadkrishnan J, Valeri A, Appel G. Postępy w leczeniu toczniowego zapalenia nerek. Annu Rev Med 2001; 52: 63-78
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
[przypisy: climax control skład, grota solno jodowa, szpital praski chirurgia ]
[więcej w: karnidin, olx stargard szczecinski, lioven ]