Warfaryna po zawale mięśnia sercowego

W swoim ważnym badaniu Smith et al. (Wydanie z 19 lipca) wykazało znaczące zmniejszenie ryzyka zgonu, ponownego zawału i incydentu naczyniowo-mózgowego u pacjentów, którzy przeżyli zawał mięśnia sercowego i otrzymali długoterminową terapię warfaryną, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Trzeba się zająć trzema aspektami tego badania. Po pierwsze, w ocenie odległego rokowania po zawale mięśnia sercowego, wskaźniki funkcji lewej komory, takie jak frakcja wyrzutowa, a nawet ważniejsza, skurczowa objętość lewej komory, mierzona za pomocą dwuwymiarowej echokardiografii, angiografia radionuklidów lub kontrast w tym badaniu należy uwzględnić angiografię w porównaniu charakterystyki linii podstawowej, ponieważ te wskaźniki funkcji lewej komory są głównymi czynnikami determinującymi długoterminowe przeżycie po zawale mięśnia sercowego.2 3 4 5 Autorzy ograniczyli swoje badania do pośrednich i niedokładnych pomiary względnej objętości serca obliczonej na podstawie rentgenogramu klatki piersiowej. Po drugie, czy uczestniczące instytucje uznały obecność akinetycznych, dyskinetycznych lub tętniakowatych obszarów mięśnia sercowego za wskazówkę dla długotrwałego leczenia warfaryną i czy pacjenci z takimi cechami byli w konsekwencji wykluczeni z badania. Autorzy stwierdzili, że 156 pacjentów wymagało leczenia przeciwzakrzepowego, ale nie sprecyzowało powodów. Po trzecie, ponieważ ostatnie badania wskazują, że pacjenci, którzy przeżyli zawał mięśnia sercowego, korzystają z długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej, 1, 6 pojawia się pytanie, czy aspiryna lub warfaryna jest lekiem z wyboru pod względem bezpieczeństwa i skuteczności, ale także opłacalności i przyjazności dla użytkownika . .
GertJan Laarman, MD, Ph.D.
Onze Lieve, Vrouwe Gasthuis, 1091 HA Amsterdam, Holandia
6 Referencje1. Smith P, Arnesen H., Holme I. Wpływ warfaryny na śmiertelność i ponowną infekcję po zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1990; 323: 147-52.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gibson RS, Bishop HL, Stamm RB, Crampton RS, Beller GA, Martin RP. . Wartość wczesnego dwuwymiarowego badania echokardiograficznego u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Am J Cardiol 1982; 49: 1110-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Grupa badawcza pooperacyjnych wielostanowców. Stratyfikacja ryzyka i przeżycie po zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1983; 309: 331-6.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Serruys PW, Simoons ML, Suryapranata H, i in. . Zachowanie globalnej i regionalnej funkcji lewej komory po wczesnej trombolizie w ostrym zawale mięśnia sercowego. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 729-42.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Simoons ML, Vos J, Tijssen JG, i in. . Długoterminowa korzyść z wczesnego leczenia trombolitycznego u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego: 5-letnia obserwacja badania przeprowadzonego przez Holenderski Instytut Kardiologii Międzyuniwersyteckiej. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1609-15.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Antyplatelkowa współpraca Trialists . . Wtórne zapobieganie chorobie naczyniowej poprzez przedłużone leczenie przeciwpłytkowe BMJ 1988; 296: 320-31.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Smith i współpracownicy wyciągają wniosek, że warfarynę można polecić pacjentom, którzy doszli do siebie po ostrym zawale mięśnia sercowego .
Projekt ich badań najwyraźniej nie uwzględniał pacjentów, którzy są znani z konieczności długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego – na przykład u pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków, widocznym zakrzepem wewnątrzsercowym, tendencją do embolizacji układowej, poszerzeniem lewej komory lub żylną choroba. Takie zaburzenia nie są wymienione wśród cech linii podstawowej przedstawionych w Tabeli według Smith i in. Wydaje się zatem, że tacy pacjenci otrzymywaliby leczenie przeciwzakrzepowe, gdyby byli w grupie leczonej warfaryną i nie otrzymaliby go, gdyby byli w grupie placebo. Jeśli tak, można by oczekiwać, że pacjenci otrzymujący placebo będą gorszymi grupami niż otrzymujący warfarynę.
Peter Wahlberg, MD, Ph.D.
Aland Central Hospital, SF-22100 Mariehamn, .land, Finlandia
Smith i in. przekonująco pokazują, że długotrwałe leczenie warfaryną u pacjentów po ostrym zawale mięśnia sercowego znacznie zmniejszy śmiertelność, ponowne zawał i incydenty naczyniowo-mózgowe. Ale to dobrze zaprojektowane badanie porusza dwie inne ważne kwestie, którymi należy się zająć przed powszechnym stosowaniem warfaryny.
Pierwszą z nich jest przydatność tych odkryć dla szerokiego spektrum osób, które przeżyły zawał mięśnia sercowego, z dużą zmiennością zachorowalności i umieralności, o których wiedzą. Na przykład ogólna śmiertelność w grupie placebo wynosiła 20 procent (123 z 607), co sugeruje, że ta grupa jako całość miała stosunkowo wysokie ryzyko. Wątpliwe jest, aby warfaryna była prawie tak użyteczna u pacjentów o niższym ryzyku – na przykład u pacjentów z gorszym zawałem mięśnia sercowego, dobrze zachowaną funkcją lewej komory lub dobrą wydolnością wysiłkową. Chociaż zdajemy sobie sprawę z ryzyka retrospektywnej analizy podgrup, chcielibyśmy prosić autorów o zbadanie ich danych, aby określić skuteczność warfaryny w tych grupach.
Drugi problem nie może zostać rozwiązany przez autorów, ale wymaga dalszych badań. Jak warfaryna jest porównywana z lekami, które zmieniają funkcje płytek, szczególnie aspiryna. Istnieją dowody na to, że kwas acetylosalicylowy zmniejsza krótkotrwałą zachorowalność i śmiertelność u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, z leczeniem trombolitycznym lub bez niego. Elwood i wsp. 2 wykazali, że kwas acetylosalicylowy miał znacząco korzystny wpływ, gdy podano go w ciągu sześciu tygodni od ostrego zawału mięśnia sercowego. , z redukcją śmiertelności z 13,2 procent do 7,8 procent w ciągu jednego roku obserwacji. Podobnie, w badaniu dotyczącym ponownego leczenia remantyny-aspiryny3 stwierdzono 51-procentowy spadek umieralności w 41-miesięcznym okresie obserwacji u pacjentów przyjmujących aspirynę w ciągu 6 miesięcy od ostrego zawału. Łączne dane z 10 badań u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, obejmujące łącznie 18 441 pacjentów, potwierdzają to.
Konieczne jest bezpośrednie porównanie warfaryny z aspiryną, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, zanim będziemy mogli przyjąć zalecenie regularnego podawania warfaryny pacjentom po zawale mięśnia sercowego.
Sherif B Labib, MD
Sidney Alexander, MD
Lahey Clinic Medical Center, Burlington, MA 01805
4 Referencje1. ISIS-2 (drugie międzynarodowe badanie przeżycia zawału) Grupa współpracy. . Randomizowana próba dożylnej streptokinazą, doustna aspiryna, obie lub żadna z nich wśród 17 187 przypadków podejrzenia ostrego zawału mięśnia sercowego: ISIS-2. La
[przypisy: ektopia komorowa, olx pl bialystok, paroksetyna ]